Istmocele post cesareo: sintomi e conseguenze su una futura gravidanza

L’istmocele post cesareo è una complicanza che si può talvolta verificare dopo uno o più parti cesarei. Il sintomo principale è un sanguinamento che compare tra due cicli mestruali, accompagnato da dolori pelvici.

Consiste in una sorta di “sacca” di tessuto all’interno dell’utero, come risultato di un parto cesareo, in corrispondenza dell’incisione. L’istmocele post cesareo, oltre a causare perdite e dolori, potrebbe creare problemi nel concepimento.

Per questo motivo è importante segnalare il problema al ginecologo, che suggerisce esami di approfondimento per capire se i sintomi sono collegati realmente a un problema di istmocele e quindi indicare i possibili modi per intervenire.

Sintomi

I sintomi dell’istmocele post cesareo sono solitamente:

• Spotting, ossia perdite di sangue non abbondanti, nell’intervallo tra due flussi mestruali oppure subito dopo la fine della mestruazione
• Dolori pelvici durante il flusso o i rapporti sessuali
• Sensazione di peso nella zona pelvica e nel basso addome

In alcuni casi possono esserci difficoltà a concepire oppure la donna va incontro ad aborti spontanei.

Perché si forma l’istmocele dopo il cesareo

Il parto cesareo prevede l’incisione dei tessuti dell’addome e anche dell’utero, per poter far venire alla luce il bambino. Le incisioni vengono poi suturate con cura e, nella maggior parte dei casi, cicatrizzano in modo completo senza conseguenze. A volte, però, per diverse cause, l’incisione sul tessuto uterino (in particolare sul miometrio, lo strato intermedio della parete uterina) non cicatrizza bene. Questo può succedere per:

• guarigione anomala del tessuto: il miometrio, per ragioni non ancora certe, cicatrizza in modo non uniforme, causano la formazione di questo diverticolo o sacca
• tecnica di sutura impiegata: i punti e la tipologia del filo chirurgico possono creare una cicatrice troppo spessa o che non “tiene” abbastanza i lembi di tessuti, favorendo la creazione del diverticolo
• reazione infiammatoria eccessiva da parte dei tessuti dell’utero: questi impediscono la corretta cicatrizzazione della zona.

Cause predisponenti alla comparsa di istmocele post cesareo sono presenza di utero retroverso, sovrappeso materno e pressione arteriosa elevata in gravidanza.

Conseguenze

Sulla parete dell’utero, in corrispondenza dell’incisione, si forma una sacca di tessuto nel quale si raccolgono sangue mestruale residuo, detriti cellulari, muco. Mesi dopo il cesareo, a volte anche anni dopo, compaiono i sintomi sotto forma di sanguinamenti anomali, al di fuori del periodo mestruale, oltre che dolori alla pelvi e al basso addome, durante i rapporti sessuali ma non solo.

Inoltre, nel caso si stia cercando una successiva gravidanza, si possono avere problemi a concepire. Infatti l’infiammazione cronica causata dalla “sacca” dell’istmocele post cesareo ha ripercussioni anche sulla cervice uterina, alterando le caratteristiche del muco cervicale che favorisce il passaggio degli spermatozoi, che possono quindi avere maggiori difficoltà a risalire all’interno delle vie genitali femminili per incontrare l’ovocita maturo e fecondarlo. Le caratteristiche stesse dell’ambiente uterino, a causa dell’infiammazione dovuta alla presenza dell’istmocele, rendono difficoltoso l’impianto della cellula uovo fecondata, nel caso il concepimento dovesse riuscire.

Le tecniche per la diagnosi di istmocele

I sintomi legati alla presenza di istmocele post cesareo non vanno sottovalutati perché possono essere legati, oltre a questa anomalia, anche a problemi dell’utero come fibromi, che causano sanguinamento abbondante e difficoltà con un’eventuale gravidanza. La visita ginecologica può aiutare il medico a farsi un’idea della presenza di istmocele, anche grazie a una attenta anamnesi, ma è necessario procedere con analisi più approfondite per individuare il problema, il suo livello di serietà e la corretta localizzazione.

La prima indagine è l’ecografia transvaginale, che si effettua introducendo in vagina, fino ad arrivare alla cervice uterina e poi all’utero stesso, la sonda che emette onde sonore. Si esegue dopo la fine della mestruazione e riesce a visualizzare le zone in modo preciso.

È anche importante eseguire un’isteroscopia diagnostica, esame ambulatoriale che si svolge introducendo, in utero, l’isteroscopio, uno strumento sottile dotato di videocamera, che riesce a visualizzare il collo dell’utero e la cavità uterina.

Infine, si possono eseguire altri esami come l’Hyfosy o isterosonografia, un esame che si basa su un’indagine ecografica con uso di una speciale schiuma che permette una visualizzazione ancora più precisa di delle strutture esaminate. Se ancora permangono dubbi sulla presenza dell’istomocele, si può eseguire una isterosalpingografia. Si tratta di un esame radiografico di cervice uterina, utero e tube dopo aver iniettato un mezzo di contrasto, per visualizzare le anomalie presenti.

Intervento: quando è necessario

In alcuni casi, per esempio quando il sintomi non sono intensi, il sanguinamento è minimo e la donna è sicura di non desiderare una successiva gravidanza, è possibile controllare il disturbo con la prescrizione, da parte del ginecologo, di una cura ormonale a base di pillola contraccettiva estro-progestinica. Di solito, però, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico per eliminare la “sacca” e i problemi collegati alla sua presenza. Esistono due possibili vie per risolvere l’istmocele.

Con istmoplastica isteroscopica

Si effettua in day hospital, quindi con il ricovero di un giorno ed eventualmente una notte, per sicurezza. Si esegue in anestesia generale e il chirurgo ginecologo introduce gli strumenti per via vaginale, raggiungendo l’utero ed effettuando una sorta di rimodellamento della zona dove si trova l’istmocele, appiattendo i bordi e quindi favorendo una guarigione della zona. L’istmoplastica isteroscopica è l’approccio più utilizzato perché sicuro e causa un inferiore dolore post intervento.

Con laparoscopia

In caso di istmocele di grandi dimensioni o se la parete uterina è particolarmente sottile, si esegue un intervento un po’ più invasivo, anche in questo caso ben tollerato. Si segue la via laparoscopica, quindi introducendo gli strumenti chirurgici attraverso la parete addominale, con piccoli fori che non lasciano cicatrici evidenti, fino a raggiungere la sacca. Il tessuto uterino anomalo viene asportato e suturato in modo corretto.

Dopo entrambi gli interventi, la donna può riprendere quasi subito le normali attività, evitando quelle molto intense. Può essere soggetta a piccole perdite di sangue che si risolvono nel giro di qualche giorno e il dolore si controlla con paracetamolo o antidolorfici suggeriti dal medico. Una volta che la parete uterina è guarita perfettamente, anche dietro opinione del ginecologo se si desidera è possibile pensare a una gravidanza.

Istmocele e gravidanza

L’istmocele va curato perché può favorire gravidanze ectopiche o extrauterine, con impianto dell’embrione anche in corrispondenza dell’istmocele stesso, con impossibilità che si verifichi un regolare sviluppo del feto per le condizioni anomale della parete uterina. Quando l’embrione si impianta correttamente sull’endometrio, a volte non riesce a crescere perché lo stato infiammatorio legato alla presenza di istmocele rendono l’ambiente uterino ostile allo sviluppo dell’embrione. Per questo motivo è importante giungere a una diagnosi corretta e procedere all’intervento.

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