Curve di crescita e diagrammi percentili: tutto quello che c’è da sapere

Le curve di crescita, dette anche diagrammi percentili, sono i grafici che i pediatri usano per valutare principalmente se il peso e la statura del bambino e il loro reciproco rapporto rientrano nella normalità e, quindi, non esprimono nulla che non va per quanto riguarda lo sviluppo fisico.

<<Quelle che noi utilizziamo generalmente coprono dalla nascita ai 5 anni di età e sono state realizzate dall’OMS (Organizzazione mondiale della Sanità) grazie a un imponente studio durato alcuni anni durante il quale sono stati presi in considerazione migliaia di bambini provenienti di diverse etnie>> spiega il dottor Leo Venturelli, pediatra e responsabile nazionale della educazione alla salute della SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale).

<<I bambini esaminati vivevano tutti in condizioni ambientali tali da favorire una crescita ottimale>> precisa il pediatra. In particolare, erano allattati esclusivamente al seno o lo erano stati almeno per i primi quattro mesi di vita ed erano figli di madri non fumatrici che avevano ricevuto un’assistenza sanitaria adeguata durante la gravidanza e il parto. 

Curve “ideali” per capire se il bimbo è davvero sano

<<Scegliere bambini in perfette condizioni di salute, di cui la famiglia si prendeva cura in modo completo sotto ogni aspetto, ha permesso di costruire curve di crescita che ci dicono non semplicemente come crescono mediamente i bambini, ma fanno molto di più: ci indicano come dovrebbe essere la loro crescita per essere soddisfacente>> continua il dottor Venturelli.

Successivamente sottolinea anche che, proprio per questo, possono essere definite “curve di crescita ideali” perché appunto non si limitano a fornire dati statistici ma suggeriscono entro quali parametri deve rientrare un bambino sano, almeno per quanto riguarda il peso, la statura, l’indice di massa corporea e anche, specialmente nei primi mesi di vita, la circonferenza cranica.  

Percentili: cosa sono

Le curve di crescita sono dette anche diagrammi percentili perché è appunto partendo dai centili (o percentili) che sono state costruite. Ma cosa sono esattamente i diagrammi percentili?

<<Prendiamo i diagrammi percentili per la valutazione dell’altezza (ma vale anche per il peso, l’indice di massa corporea e la circonferenza cranica). Sono stati presi in considerazione come riferimento 1000 bambini coetanei cresciuti in condizioni ottimali e in piena salute e poi sono stati messi (idealmente) in fila dal più basso di statura al più alto>> spiega Venturelli. <<I 1000 bambini di riferimento sono suddivisi in 100 sottogruppi formati ciascuno da 10 bambini. Il centile è ogni singolo sottogruppo formato da 10 bambini e corrisponde all’1 per cento della popolazione infantile>>.

Dunque, il primo centile raggruppa i 10 bambini più bassi della fila, mentre nell’ultimo centile ci sono i più alti.  

In sintesi, i percentili delle curve di crescita mostrano dove si trova un determinato bambino per statura, peso, circonferenza cranica, indice di massa corporea rispetto alla popolazione infantile di riferimento. 

La crescita media e i valori da rispettare

Un bimbo che ha una statura corrispondente all’80° centile ha il 20% dei coetanei più alti di lui e l’80% dei coetanei più bassi di lui. Misure al 50° percentile indicano la media. 

In ambito pediatrico, viene considerato normale un accrescimento di peso e statura che si colloca tra il 3° e il 97° centile. 

<<Se un bambino si trova per statura, peso, indice di massa corporea o circonferenza cranica al di sotto del 3° centile o al di sopra del 97° centile è possibile che abbia un problema, per esempio legato al tipo di alimentazione>> afferma il dottor Venturelli. In simili casi diventa necessario capire perché anche un solo parametro esce dal limite del desiderabile ed è quindi probabile che il pediatra prescriva accertamenti specifici e, naturalmente, indaghi sullo stile di vita condotto dal bambino.  

Perché si usano le curve dell’OMS

<<La maggior parte dei pediatri italiani utilizza le curve di crescita realizzate dall’OMS (si chiamano Who Growth Standards) che hanno un valore internazionale. A raccomandare di usare queste curve sono, oltre che ovviamente la stessa OMS, anche il nostro Ministero della Salute e la Società italiana di pediatria (SIP)>> chiarisce il dottor Venturelli e poi continua specificando che sono state costruite prendendo come riferimento circa 8500 bambini in condizioni di salute ottimali provenienti da Brasile, Ghana, India, Norvegia, Oman, Stati Uniti e indicano gli standard di crescita ideali.

Sono queste curve a essere usate dagli operatori sanitari di organizzazioni umanitarie internazionali come Unicef e FAO, in quanto strumenti che consentono rapidamente di diagnosticare anomalie della crescita dovute, per esempio, a malnutrizione, squilibri ormonali o anche a un’alimentazione scorretta e sbilanciata che causa obesità. Il loro impiego è raccomandato in particolare per i bambini di età compresa tra 0 e 5 anni, che è il limite che si è imposta l’OMS. 

Le curve di crescita di Cacciari e altre in uso

Nel 2006 sono state messe a disposizione dei pediatri curve di crescita realizzate da un gruppo di studiosi italiani coordinati dal professor Enrico Cacciari, endocrinologo. Per costruirle sono stati presi in considerazione oltre 60.000 bambini e adolescenti di varie Regioni italiane nella fascia di età compresa tra 0 e 20 anni. Anche queste curve esaminano statura, peso corporeo, circonferenza cranica, indice di massa corporea (BMI).

Le curve di Cacciari sono più vicine alla realtà italiana, sia per le caratteristiche genetiche presentate dai bambini di riferimento sia per lo stile di vita seguito dalla loro famiglia, a partire dal tipo di alimentazione. <<Va detto, però, che quando si utilizzano vengono spesso integrate con le curve dell’OMS, visto che ormai anche la nostra società è multietnica>> afferma il dottor Venturelli.

Da specificare, infine, che esistono le curve di crescita elaborate dai Centri di controllo e prevenzione delle malattie (CDC) statunitensi: vengono utilizzate anche dai pediatri italiani prevalentemente dai 5 anni in avanti, come suggerito dall’OMS.

Le curve a cui fare riferimento dopo i 5 anni

L’attuale orientamento delle autorità sanitarie italiane è di usare le curve OMS nei primi 5 anni di vita, in quanto sono basate su bambini sani e ben nutriti e quindi indicano la condizione di salute ideale che si dovrebbe riscontrare in ogni bambino. 

Successivamente, dai 5 anni in avanti e fino ai 20 anni, vengono adottate le tabelle di crescita italiane (per esempio, “Cacciari”) o quelle internazionali elaborate dai CDC statunitensi.    

Come si costruiscono le curve di crescita

I software

Da alcuni anni per calcolare i percentili e quindi per costruire le curve di crescita si utilizzano programmi ad hoc che vengono installati sui computer. Questi software permettono di ottenere in modo rapido una valutazione dell’andamento della crescita, ma hanno un limite che riguarda i nati pretermine. Sono infatti programmati per immagazzinare come dato essenziale la data di nascita reale, quella registrata all’anagrafe, senza tenere conto che il bambino, essendo nato prima del termine, per forza di cose nei primi mesi di vita tende a essere più piccolo rispetto a quanto dovrebbe secondo tabella.

<<Comunque, il pediatra questo lo sa bene>> dice il dottor Venturelli e poi continua spiegando che molto probabilmente in questo caso particolare non c’è motivo di allarme se il bimbo si colloca nei percentili bassi, visto che la sua età biologica è inferiore rispetto a quella anagrafica. <<Con il passare del tempo i nati pretermine gradualmente recuperano ed è in quest’ottica che vanno valutate le loro curve di crescita. Se l’andamento della crescita avviene a un ritmo regolare, cioè non ci sono arresti nello sviluppo, anche se il pretermine ha dimensioni inferiori al “desiderabile secondo tabella standard” si è autorizzati a prevedere che entro i 12-18 mesi si metterà alla pari>>.   

I grafici cartacei

L’altro sistema per valutare l’andamento crescita, oggi quasi sempre soppiantato dai software, ma comunque valido, è rappresentato dalle schede su cui sono riportati grafici da costruire su carta millimetrata armandosi di matita.

Si deve procedere così: sull’asse orizzontale del grafico, che si chiama “asse delle ascisse”, si deve fare un puntino corrispondente all’età esatta del bambino.

Sull’asse verticale, chiamata “asse delle ordinate”, si deve individuare il peso oppure l’altezza o la circonferenza cranica o il BMI a seconda di quello che si vuole valutare. Dopodiché, partendo dall’età, si procede in verticale sul grafico fino a congiungere la linea con l’altro dato. I due punti (per esempio, età e peso) vanno a incontrarsi all’interno di un determinato percentile. <<A ogni successivo controllo il pediatra confronta sullo stesso grafico le misurazioni appena eseguite con quelle precedenti, ricavando un’idea precisa dell’andamento della crescita. Tutto va bene quando questo andamento è armonico e la curva si mantiene nello stesso percentile, nel caso in cui fosse corretto quello precedente>>.

Invece qualcosa non va (e richiede un confronto con i genitori) quando il nuovo dato si discosta dal percentile precedente a partire da due “deviazioni standard”, per esempio salendo dal 25° percentile a oltre il 75° percentile, oppure, sempre per esempio, scendendo dal 50° percentile al 10°percentile.

Maschi, femmine e questioni genetiche

Nel calcolo delle curve di crescita si tiene conto anche del sesso del bambino, quindi si usano schede differenziate per maschi e femmine. Questo perché i maschi sono statisticamente (!) più alti e robusti rispetto alle bambine e questo incide fortemente sui parametri cosiddetti  “auxologici”, cioè relativi a peso, statura, circonferenza cranica e indice di massa corporea.

In generale, quando il pediatra giudica l’andamento della crescita, in particolare della statura, non può prescindere dalla genetica. Va da sé che un bambino che ha genitori altissimi facilmente si troverà in un percentile di molto superiore rispetto a quello in cui si colloca un bambino con genitori di modesta statura.

Le curve dei neonatologi, il parere di Claudio Migliori

Alla nascita i neonatologi, che sono gli specialisti che per primi visitano il bambino appena nato, utilizzano particolari curve di crescita note come curve Bertino (dal cognome di uno degli studiosi a cui si devono). Il loro nome ufficiale è Carte INeS, acronimo che definisce lo studio “Italian Neonatal Study”, svolto tra il 2005 e il 2007, che ha coinvolto 45.462 neonati nati in 34 centri con unità di terapia intensiva neonatale.

La popolazione di neonati presi in esame per costruire le INeS erano “fisiologici” cioè sani o “parafisiologici” ovvero sani ma nati da madri che durante la gravidanza erano state colpite da una patologia, come per esempio il diabete gestazionale.

<< Queste sono le curve di crescita più aggiornate ed adeguate per la popolazione dei neonati italiani e ci permettono di stabilire se un neonato rientra nei parametri della normalità per quanto riguarda peso, lunghezza, circonferenza cranica>> spiega il dottor Claudio Migliori, neonatologo, direttore dell’Unità operativa di Neonatologia dell’Ospedale San Giuseppe di Milano.  <<Sono state realizzate prendendo in considerazione la popolazione nata in Italia, quindi potrebbero essere non totalmente precise qualora ci si trovasse a considerarle per neonati di etnia non caucasica. È quindi ovvio che sta al neonatologo valutare ogni singolo bambino per stabilire se il riscontro di un peso e una lunghezza, poniamo, inferiore al 3° percentile meriti indagini cliniche o sia giustificabile in considerazione dell’altezza media dell’etnia a cui appartengono i suoi genitori>>. 

In più, il dottor Migliori precisa che le carte INeS vengono considerate dagli organi regionali deputati al controllo amministrativo sanitario come parametri di riferimento per stabilire l’appropriatezza delle cure erogate.

Questo significa, per esempio, che per dimostrare di avere correttamente sottoposto un neonato ad accertamenti in merito ad una ridotta crescita prenatale è necessario che il suo peso sia inferiore al 10° percentile, indipendentemente dalla nazionalità dei genitori. 

Le curve di Bertino si applicano a tutti i neonati nati in un’epoca della gravidanza compresa tra 23 e 42 settimane di gestazione, inserendo come variabili il sesso e anche l’ordine di nascita (primogenito/non primogenito).