Una domanda di: Margherita
Ho 31 anni e ho avuto due gravidanze concluse con parto vaginale. Vorrei sapere se, alla luce della mia storia ostetrica, è possibile affrontare una terza gravidanza e quale modalità di parto potrebbe essere più indicata. Primo parto: travaglio di circa 5 ore. È stata eseguita un'episiotomia, senza complicazioni legate alla ferita. Dopo il parto ho avuto un'atonia uterina, per cui è stato necessario somministrarmi farmaci uterotonici (ossitocina e altri farmaci per favorire la contrazione dell'utero). L'emoglobina è scesa da circa 10,3 g/dL a 9 g/dL, ma non ho avuto altre complicazioni. Secondo parto: parto indotto con fettuccia e travaglio di circa 4-5 ore. Prima della nascita mi è stata eseguita anche una stimolazione manuale del collo dell'utero. Dopo il parto ho avuto nuovamente atonia uterina, ma soprattutto una lacerazione importante del collo dell'utero, con emorragia. L'emoglobina è scesa da circa 11 g/dL a 8 g/dL. Mi sono stati applicati dei punti, ma il sanguinamento è proseguito e il giorno successivo sono stata riportata in sala operatoria per aggiungere altri punti, mi è stato somministrato acido tranexamico ed è stato eseguito un tamponamento con garze. Il giorno seguente le garze sono state rimosse e il sanguinamento era risolto, in ospedale mi hanno detto che avevo avuto l'atonia nuovamente ma che quella si era risolta e il problema maggiore era stata la lacerazione della cervice che mi aveva provocato ulteriori sanguinamenti in quanto inizialmente non erano stati messi abbastanza punti. Il recupero è stato piuttosto doloroso e per circa 2-3 settimane ho avuto difficoltà anche a camminare.
Alla visita di controllo dopo circa 40 giorni dal parto, la ginecologa mi ha riferito che il collo dell'utero stava tornando nella norma. Inoltre, il ginecologo che ha eseguito la seconda sutura mi disse che, essendo un secondo parto, probabilmente non sarebbe stata necessaria la stimolazione manuale del collo dell'utero e che proprio quella manovra potrebbe aver favorito la lacerazione al passaggio della bambina. Vorrei sapere: questa storia rappresenta una controindicazione a una terza gravidanza? Sarei considerata una gravidanza a rischio elevato? Sarebbe preferibile un parto cesareo programmato oppure, con le dovute precauzioni, potrebbe essere ancora indicato un parto vaginale? Vi ringrazio molto per il tempo e per il parere.
Elisa Valmori
Salve signora,
la sua storia ostetrica in effetti è stata segnata dall'atonia uterina. Il fatto che l'utero non si contragga adeguatamente dopo il parto può dipendere da svariati fattori e in ogni caso l'emorragia post-partum è una complicanza temuta dagli operatori sanitari, che in casi come il suo sarebbero più che pronti non solo a gestire ma anche e nei limiti del possibile a prevenire (ad esempio, mettendole l'accesso venoso all'ingresso in sala parto). Mi domando se lei abbia avuto modo di abbracciare i suoi bimbi subito dopo la nascita (praticando il cosiddetto skin to skin e attaccandoli presto al seno in modo che la suzione del neonato facilitasse la produzione di ossitocina e quindi i famosi "morsi" uterini) o se sia stato fatto prima il bagnetto e la visita pediatrica. Oppure se lei sia stata indotta o abbia praticato l'analgesia epidurale. Nel secondo parto in effetti le è stata posizionata la fettuccia e lei parla di stimolazione manuale del collo uterino (forse intende la manovra dello scollamento delle membrane?). Dei due, a mio parere, è stato più "pericolosa" la fettuccia che potrebbe aver rammollato il collo uterino rendendolo quindi più suscettibile alla lacerazione. Oppure è stata la sommatoria dei due fattori a procurarle la lacerazione, non possiamo escludere nemmeno questa ipotesi.
Ritengo comunque che la controindicazione alla terza gravidanza non ci sia in un caso come il suo, che la gravidanza non sarebbe considerata a rischio elevato ma semmai il parto/post-partum. Non sarebbe giustificato un taglio cesareo programmato (l'atonia uterina può esserci anche dopo taglio cesareo) ma sarebbe certamente utile evitare di utilizzare prostaglandine per indurre il travaglio (la cosiddetta fettuccia o il gel) così come andrebbe se possibile evitata la somministrazione in vena di ossitocina sintetica. Se proprio dovesse essere indicata l'induzione del travaglio, ci si potrebbe avvalere del cosiddetto "palloncino" ossia un catetere che viene posizionato dentro la cervice e riempito di acqua sterile, per stimolare la maturazione del collo ed eventualmente poter procedere con la rottura del sacco amniotico. Mi permetto infine di suggerirle una lettura molto interessante che può dare fiducia e incoraggiarla nel decidere di affrontare un parto nuovamente. Si intitola "La gioia del parto" e l'autrice si chiama Ina May Gaskin ed è un'ostetrica americana che ha saputo raccontare come pochi la Forza che abita in noi donne. Spero di averle risposto e chissà, di risentirla con buone nuove, molto cordialmente.
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