Avrei una domanda sulla pillola del giorno dopo, come funziona? Può avere un possibile effetto abortivo?
Bruno Mozzanega
Cara signora,
nel foglietto illustrativo di ellaOne (principio attivo Ulipristal acetato, UPA 30 milligrammi) che è la pillola dei cinque giorni dopo, attualmente la più usata perché concede un lasso di tempo di impiego più ampio, cinque giorni appunto, si afferma che ha un meccanismo d’azione anti-ovulatorio, che starebbe a significare che sposta in avanti l’ovulazione, qualora non si fosse ancora verificata. In realtà, anche se non viene adeguatamente segnalato, agisce prevalentemente impedendo l’annidamento dell’embrione in utero. Questa omissione, a mio avviso, non consente alla donna che la utilizza di fare una scelta consapevole. Più o più volte ho cercato di diffondere un’informazione veritiera, a mio avviso basilare per le donne, ma il foglietto di accompagnamento del farmaco è quanto “fa fede”, quindi almeno fino a ora non sono riuscito nell’intento. Intento che è stato oltretutto spesso frainteso, perché io non perseguo l’obiettivo di boicottare Ulipristal (il cui impiego dipende appunto da una scelta della donna e non da una prescrizione medica) io contesto e contesterò fino alla fine dei miei giorni il fatto che alla donna non venga illustrata completamente la verità.
Un mio studio sul meccanismo d’azione della “pillola dei cinque giorni dopo”, realizzato in collaborazione con altri due autori, tra cui il professor Giovanni Battista Nardelli, direttore della Clinica ostetrica dell’università di Padova, e pubblicato dalla rivista scientifica Trends in Pharmacological Sciences, ha analizzato nel dettaglio il funzionamento di questa contraccezione di emergenza.
Innanzitutto la pillola dei cinque giorni dopo, ribadisco così chiamata in quanto efficace se assunta fino a 5 giorni dopo il rapporto sessuale non protetto, è indicata dall’azienda produttrice quando il rapporto sessuale non protetto è avvenuto nel periodo fertile, che viene segnalato dalla presenza di muco cervicale filante (muco a chiara d’uovo). In realtà, invece accade che ellaOne venga assunta indiscriminatamente, in qualunque fase del ciclo, anche perché molte donne hanno scarsa conoscenza del proprio periodo fertile e di come individuarlo.
La premessa è, quindi, che il farmaco venga assunto dopo un rapporto sessuale non protetto, avvenuto nel periodo fertile del ciclo, cioè quando il muco cervicale filante consente l’accesso degli spermatozoi. E’ noto che i primi spermatozoi raggiungono la tuba in circa un minuto e mezzo. Nessun farmaco del giorno dopo potrà invertirne la rotta o interromperne l’ascesa. Questi spermatozoi soggiorneranno nella tuba in attesa dell’uovo, la cui liberazione, se assunta nei giorni giusti, sarà ormai imminente.
La comparsa clinica di una gravidanza (cioè la possibilità di rilevare la presenza dell’embrione attraverso il dosaggio della gonadotropina corionica umana, beta-hCG) potrà essere evitata in due modi: o prevenendo in extremis l’ovulazione, e quindi impedendo il concepimento, oppure impedendo che il prodotto del concepimento si annidi nell’utero materno. E’ evidente che queste due modalità sono estremamente diverse fra loro. Cosa dice la letteratura medica al riguardo?
Il progesterone è l’ormone pro-gestazione, che prepara l’organismo materno alla gravidanza, a partire dal rendere l’utero ospitale per l’embrione. EllaOne è un farmaco anti-progestinico che impedisce al progesterone di assolvere questo suo preciso compito.
La letteratura ci dice che i giorni fertili sono i 5 giorni pre-ovulatori e il giorno dell’ovulazione. Fra essi, i più fertili, quelli nei quali un rapporto non protetto porta al 75% dei concepimenti, sono i due giorni pre-ovulatori (48 ore) e il giorno stesso dell’ovulazione.
Ci dice anche che ellaOne, quando viene assunta nel periodo fertile, è in grado di ritardare l’ovulazione, globalmente, nel 59% dei casi (ciò significa che il 41% delle donne ovula e può concepire nonostante il ricorso al farmaco). Tuttavia, la massima efficacia anti-ovulatoria di ellaOne si osserva solo nel primo dei giorni fertili, prima che i livelli di LH (è l’ormone luteinizzante che porterà alla liberazione dell’ovocita) inizino a salire. Successivamente l’efficacia anti-ovulatoria decresce rapidamente e si annulla già 36 ore prima dell’ovulazione, ovvero in quasi tutto il periodo di massima fertilità (le 48 ore pre-ovulatorie e il successivo giorno dell’ovulazione).
Da notare che l’efficacia di ellaOne contro la comparsa clinica della gravidanza rimane, invece, costantemente elevata – superiore all’80% – in qualunque dei cinque giorni successivi al rapporto il farmaco venga assunto. E’ evidente che questa efficacia è dovuta ad altro, e precisamente, agli effetti di ellaOne sul tessuto endometriale, il rivestimento interno dell’utero che il progesterone prepara all’annidamento dell’embrione.
L’endometrio, infatti, viene alterato e reso inospitale da ellaOne. In uno studio dello scorso anno, il ricercatore messicano Lira-Albarràn ha somministrato il farmaco a un gruppo di donne nei giorni pre-ovulatori, i più fertili del ciclo, e ha valutato l’espressione di ben 1183 geni nel loro endometrio, prelevato 5-6 giorni dopo l’ovulazione, nella cosiddetta finestra di impianto, cioè nei giorni in cui l’embrione si annida. I geni sono i responsabili delle modificazioni a cui va incontro l’endometrio per essere idoneo all’annidamento. La loro espressione (attività) è modulata in particolare dal progesterone che esercita questo effetto attraverso il legame ai propri recettori specifici, che si trovano sulle cellule endometriali.
Lira-Albarràn ha osservato, innanzitutto, che tutte le donne ovulano regolarmente dopo aver assunto ellaOne e, quindi, possono concepire. Tuttavia, l’espressione dei geni studiati nel tessuto endometriale dopo l’assunzione di ellaOne evidenzia un quadro totalmente opposto a quello osservato nel normale endometrio recettivo: un endometrio totalmente inospitale per l’embrione, che, conseguentemente, non potrà annidarsi.
In sintesi, assumendo ellaOne dopo un rapporto sessuale non protetto nei giorni più fertili, anche ingerendola per assurdo durante il rapporto stesso, la donna ovula e può concepire, ma il concepito non potrà annidarsi e non potrà sopravvivere a causa del farmaco.
Sono in molti a chiedersi se le autorità competenti, OMS (organizzazione mondiale della sanità), EMA (Agenzia europea dei medicinali) e AIFA (Agenzia italiana del farmaco) sappiano tutto questo. Sì, lo sanno. EMA, nell’Assessment Report del 2009 che introduce ellaOne in commercio come contraccettivo di emergenza (EMEA-261787-2009) sostenendo che si tratti di un semplice anti-ovulatorio, scrive testualmente che “Ulipristal acetato impedisce al progesterone di occupare i propri recettori, così la trascrizione genica normalmente attivata dal progesterone è bloccata e non vengono sintetizzate le proteine necessarie per iniziare e mantenere la gravidanza.” E’ riportato al punto 2.3 alla pagina 8 sotto il titolo “Aspetti non clinici – Farmacologia”. Significa chiaramente che ellaOne può impedire l’annidamento e anche interrompere una gravidanza già avviata.
Salto molti dati che troverà nella Position Paper in sipre.eu e che emergono dal medesimo documento del 2009, tra essi la consapevolezza dell’EMA che il farmaco può indurre l’aborto e la raccomandazione strategica di non divulgare questa informazione.
Nell’Assessment Report del 2015 (EMA/73099/2015) che liberalizza la vendita senza ricetta di ellaOne in farmacia, esattamente alla pagina 7, è riportata una tabella che evidenzia che le donne che assumono ellaOne settimanalmente per otto settimane consecutive ovulano nel 91.7% dei casi. Se assumono il farmaco ogni cinque giorni, sempre per otto settimane consecutive, il tasso di ovulazione è del 72.7%. E il farmaco viene venduto come anti-ovulatorio.
L’OMS certamente conosce questi dati, come del resto EMA e AIFA.
Molti colleghi non la pensano come me, perché si affidano alle indicazioni ministeriali sull’impiego del farmaco, le ritengono sufficienti per non entrare nel merito della questione, tanto più che oggi, dai 18 anni in su, la donna non ha bisogno di consultare il medico per acquistarlo e assumerlo. Padronissima di farlo, intendiamoci, ci mancherebbe, il farmaco è legale e legalmente venduto: vorrei solo che chi lo usa, visto che è di auto-prescrizione, lo conoscesse a fondo. In generale, il suo impiego deve comunque essere occasionale, non può cioè sostituire la normale pillola contraccettiva.
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